_______________________________
                                      (наименование органа местного
                                     _______________________________
                                     самоуправления города Барнаула,
                                          избирательной комиссии,
                                          наименование должности
                                         председателя комиссии по
                                      поступлению и выбытию активов)
                                     от ____________________________
                                     _______________________________
                                      (Ф.И.О., замещаемая должность)

Заявление
о выкупе подарка(ков)

Прошу рассмотреть  вопрос   о  возможности   выкупа   подарка(ков),
полученного(ых) в связи с  протокольным   мероприятием,   служебной
командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
  (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,
____________________________________________________________________
другого официального мероприятия, место и дата его проведения, место
                         и дата командировки)
Подарок(ки) _______________________________________________________
                           (наименование подарка(ков)
сдан(ы) по акту приема-передачи от "____" _________ 20___ г. N_____
в __________________________________________________________________
    (наименование органа местного самоуправления города Барнаула,
  избирательной комиссии, комиссии по поступлению и выбытию активов)

"___" __________ 20___ г.                     ______________________
                                                 (подпись, Ф.И.О.)